Když dojde na nejhorší aneb O zlomeninách s ortopedem

Začněme moudrem, že vůbec nejlepší je jezdit tak, abyste ke zlomenině nikdy nepřišli. Ona totiž i úplně „jednoduchá“ zlomenina dokáže být dost bolestivá záležitost, která člověka vyřadí z běžného života na týdny i měsíce. Ale někdy se holt věci nevyvinou přesně tak, jak by si člověk přál…

Na naše otázky odpovídá MUDr. Filip Svatoš 

Pane doktore, první otázka se týká prevence a pasivní bezpečnosti. Nakolik podle Vás různé ochranné pomůcky jako ortézy, rukavice se systémem proti zlomení člunkové kosti, krční nebo páteřové chrániče a podobně doopravdy fungují proti zlomeninám?
Jak přesně je ten který ochranný prostředek skutečně účinný, je poměrně těžké odpovědět. Nicméně z lékařského hlediska všechny tyto pomůcky jednoznačně výrazně zmírňují následky poranění. A to jak těch závažnějších, tak i menších zranění typu hlubokých odřenin nebo jednoduchých zlomenin.

Doporučujete nosit na motorku (silniční, enduro nebo krosku) kolenní ortézy i naprosto zdravým lidem jako preventivní opatření na ochranu kolenou, nebo se v praxi ortézy používají, až když už se s kolenem něco přihodilo?
Je třeba přísně odlišovat ortézy a pevné chrániče. Ortézy se používají jako léčebné pomůcky. Proto by měly být používány, až když nějaký problém máme. Naopak pevné chrániče bychom na motocyklu měli nosit vždy.

Teda ne že bychom si při pádu mohli vybírat, ale lze obecně říct, jestli se některé zlomeniny hojí hůř a některé líp?
Prognosticky nejzávažnější jsou zlomeniny otevřené, hlavně ty kombinované se ztrátovým poraněním měkkých tkání. Zde se léčba pohybuje v řádu měsíců a někdy i let, často s trvalými následky. Velkým problémem jsou také zlomeniny zasahující do kloubů s poraněním chrupavek. Ty ve velkém procentu případů vedou k omezení pohybu postiženého kloubu.

Vím, že je to velmi individuální záležitost, každý se hojí jinak, ale jaká je v průměru doba hojení u některých typických motorkářských zlomenin?
Otázka je, co je typická motorkářská zlomenina, spektrum úrazů motorkářů je totiž velmi široké. Někdy můžete slyšet, že velké kosti se obecně hojí rychleji, protože jsou lépe vyživované, a že čím jsou kosti menší, tím se hojí déle. Toto ale není úplně pravda, záleží totiž na cévním zásobení a poměru kostní dřeně. Dlouhé kosti se hojí lépe, pokud je zlomenina blíže kloubní ploše. Člunková kost v zápěstí se může hojit typicky od 8 do 12 týdnů, klíční kost třeba 8 týdnů, ale je to skutečně velmi individuální. Vždy je ale třeba počítat minimálně s týdny, u závažnějších úrazů pak s měsíci. Zde často narážíme na menší disciplinovanost motorkářů, jejichž prvotní snahou je co nejdříve znovu usednout na motocykl. Někdy ale více trpělivosti dobu rekonvalescence výrazně zkrátí.

S jakými omyly a mýty ohledně zlomenin se ve své praxi setkáváte nejčastěji?
Nejde většinou ani tak o mýty, jako o smlouvání pacientů nad délkou nutné fixace či klidového režimu a následné péče. Rozumný nemocný však nakonec vždy „kapituluje“ a doporučení ošetřujícího lékaře akceptuje. Obecně by léčený neměl radit léčícímu. Snahou lékaře je totiž vždy pomoci a nevyžadovat na nemocném zbytečnosti. Pacientů je mnoho a časové možnosti lékařů omezené. Proto by z obou stran měla vítězit snaha o rychlý návrat k zavedenému způsobu života.

Když se kost musí sešroubovat nebo vyztužit, po operaci se prý pacientům nepodávají antibiotika. Je to tak? Nehrozí pak riziko dostání zlatého stafylokoka?
Toto také není tak úplně pravda. Antibiotika se při ortopedických a traumatologických výkonech s implantací cizorodého materiálu podávají vždy, a sice profylakticky těsně před operací. Následně se ale antibiotika podávají pak jen u pacientů s rizikovými faktory (například pacienti po srdečních operacích) a u těch, kteří již nějaký implantát v těle mají. Jiná je situace s terapeutickým podáváním antibiotik. Tedy u lidí, kde již infekt prokázaný je nebo jeho vznik více či méně očekáváme (například otevřené zlomeniny).

A ještě ke šroubům a kovovým destičkám: je trend nechávat je i po vyhojení v těle nastálo, nebo je lepší je po čase vyndat?
My tomu říkáme kovové dlahy. A celosvětově je trend spíše se vyhnout další operaci se všemi jejími riziky. Proto spíše kovy ponecháváme. Jsou však i výjimky, jako je uvolnění dlahy, její intolerance ze strany pacienta (a to jak objektivní, tak subjektivní) či kosmetický efekt.

Lékařská věda se neustále vyvíjí. Existují ve světě, potažmo u nás, nějaké nové revoluční způsoby léčby zlomenin?
Vývoj je opravdu velmi rychlý a několika slovy se popsat nedá. Kost sice musí nakonec srůst sama od sebe, tady žádná revoluční metoda zatím neexistuje, ale neustále se vyvíjejí metody fixace zlomenin, složení implantátů a jejich tvar, nové jsou možnosti fixace dlah a podobně. Obecně však můžeme říci, že v přístupnosti k moderním metodám léčby zlomenin a erudici lékařů jsme v České republice na naprosté špičce nejen v Evropě, ale troufnu si říci i ve světě. Je to vidět například i na ohlasech na publikace a přednášky s výsledky českých lékařů ve světě.

A co operace bez velkých jizev, například šroubování kostí pod rentgenem?
V traumatologii je v průběhu operace využití rentgenu standardním postupem. U některých operačních technik umožní fixaci zlomenin z malých jednotlivých přístupů oproti otevřenému operování z jednoho dlouhého řezu. I zde však narážíme na limity implantátu a pacienta. Tím mám na mysli například limity tělesné konstituce u obézních pacientů vzhledem k dané operační technice.

Říká se, že samotná zlomená kost vlastně nebolí, protože kosti nemají receptory bolesti. Pokud tomu tak je, co to tedy potom na zlomeninách tak bolí?
Zlomenina je bolestivé poranění. Kosti skutečně nemají receptory bolesti, ale o pocit bolesti se stará tzv. periost (okostice), který je výrazně nervově zásoben. Zkuste se silně praštit do holeně, pak snadno poznáte inervaci periostu.

Lze proces hojení zlomenin nějak urychlit? Jídelníčkem? Životosprávou? Jinak?
V době po poranění již většinou nic moc urychlit nelze. Nicméně je vhodné hojení podpořit a zaměřit se na prevenci následků. Například doplňování vápníku k prevenci vzniku osteoporózy (řídnutí kostí), která z inaktivity vzniká na nezatěžované fixované končetině po několika týdnech od úrazu. Doplňky stravy tedy nezatracovat, ale na druhou stranu nepřeceňovat.

Jaká jsou největší/nejčastější rizika při dohojování zlomenin?
Tady bych opět zmínil rizika spojená s násilným urychlováním hojení. Obecně lze říci, že rizikem neadekvátně léčené zlomeniny je naopak prodloužené hojení, špatná korekce osového postavení poškozené kosti, nebezpečí vzniku otlaků pod fixací a zejména pozdní šance záchytu komplikací.

Motorkáři jsou tvrdý lidi, ale přeci jenom: co když to pod sádrou tak nesnesitelně svědí?
Tady je každá rada drahá. Problémem pletacích jehlic, dlouhých pravítek a podobných nástrojů je možnost rozedření a poškození kůže s rizikem dalších komplikací. Pokud však je fixační materiál přiložen správně a pacient dodržuje léčebný postup, je riziko těchto komplikací minimalizované.

Sádra je pryč, přichází rehabilitace…
Zcela jistě. Já rehabilitaci vždy doporučuji všem svým pacientům. Jednoznačně urychluje návrat do plné zátěže, uleví bolesti a zvýší rozsah pohybu kloubu po fixaci. Opakovaně jsme svědky toho, že pacient primárně doporučenou rehabilitaci odmítá se slovy „... to zvládnu sám“, a pak se často vrací s již špatně léčitelnými následky.

Jakou má srostlá kost výslednou pevnost v porovnání se zdravou kostí?
Výsledná pevnost srostlé zlomené kosti je plně srovnatelná s pevností zdravé kosti.

Když se stane úraz při hobby ježdění na okruhu nebo na motokrosu, jsou i tyto úrazy a veškerá následná léčba kryté základním zdravotním pojištěním?
Toto je spíše otázka na konkrétní zdravotní pojišťovnu toho kterého pojištěnce. Nesetkal jsem se však s problémy úhrady ošetření a operačního výkonu ze stran pojišťoven u pacientů, kteří si základní zdravotní pojištění normálně hradí. Jiná může být situace ve zdravotnickém zařízení, které poskytlo péči a nemá smlouvu s danou zdravotní pojišťovnou pacienta, zejména pokud se týká řešení následků poranění. Akutní péče by měla být pojišťovnou hrazena vždy. Ale zcela jiná je kapitola při vymáhání plnění u úrazového komerčního připojištění. Zde je třeba si vždy při uzavírání těchto pojistek detailně přečíst smlouvu a nechat si vše ze strany pojišťovacího makléře vysvětlit. Předejde se pak zbytečným sporům mezi pacientem, lékařem a pojišťovnou.

Pokud jde o právě vzniklou zlomeninu: co bychom měli správně udělat hned na místě nehody? A naopak existuje něco, co bývá častou chybou?
Na tuto otázku v krátkosti odpovědět nelze. Vždy je dobré zlomeninu provizorně fixovat, zakrýt případnou ránu a snažit se zastavit krvácení a ihned přivolat lékařskou pomoc. Vyvarujte se hlavně snaze zraněného odtransportovat po vlastní ose. Doporučoval bych však, aby každý motorkář absolvoval nějaký kurz první pomoci, kde mu bude vše vysvětleno. Tak, aby byl schopen pomoci sám sobě i druhým. Velmi zajímavou a účinnou pomůckou je i mobilní aplikace „Záchranka“ na chytrých telefonech.

A nakonec otázka za milión: co to s nimi doktoři dělají - s Rossim, který si zlomí nohu a už za pár dnů jede závod s naprosto brutálními silami od brzdění a v zatáčkách, k tomu musí brzdit a řadit, anebo třeba s Lorenzem, který si v pátek zlomí oba kotníky a v neděli dojede čtvrtý?
Těžko odpovědět, pokud člověk nezná přesnou diagnózu a způsob ošetření. Jde však o zcela zvláštní skupinu pacientů, pro které motocykl není zábava, ale tvrdá profese. Takže zde tendence k dřívějšímu návratu je výrazná. Obecně lze říct, že mechanická pevnost kosti je nejspíš krátkodobě suplována speciálními fixačními prostředky, zbytek už pak závisí na adrenalinu při závodě a na podávaných bolest tlumicích prostředcích. U hobíků a volnočasových jezdců by však návrat uspěchaný být v žádném případě neměl. Vždy mějme na paměti možné následky takového chování. Je lepší se léčit půl roku a nemuset podstupovat léčbu komplikací a následků nezodpovědného přístupu k léčbě. Bylo by zajímavé porovnat následky stejné diagnózy u pacientů s návratem k činnosti před úplným zhojením a těch, kteří svoji léčbu nijak nešidí.

Informace o redaktorovi

Láďa Záruba - (Odebírat články autora)